1. LEZIUNEA

Leziunea semnificativă (capabilă să dea ischemie) este stenoza mai mare sau egală cu 70% pe unul din vasele epicardice; ea poate să cuprindă unul sau mai multe vase şi să realizeze astfel boala uni, bi sau trivasculară. Leziunile pot avea aspecte diferite din punct de vedere morfologic, impunând anumite grade de dificultate în abordarea intervenţională. Din acest punct de vedere, există o clasificare pe care o redăm în tabelul 1, clasificare care ia în discuţie tipul leziunii corelat cu şansa de reuşită şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor, după AHA (American Heart Association) 1988.

La ora actuală, cea mai folosită procedură intervenţională este dilataţia cu balon (PTCA), în care un balon special dezumflat se avansează pe ghid până la nivelul leziunii, unde se umflă la presiuni variabile şi la diametre corespunzătoare vasului abordat. Presiunea de umflare variază în funcţie de materialul balonului, fiind cuprinsă între 6 şi 24 atm., existând o anumită scară de corelaţie între valoarea presională şi diametru la o valoare dată. În timpul unei dilataţii, uzual, se folosesc valori presionale relativ mici, de 6-8 atm., dar există şi leziuni care necesită presiuni ridicate: leziuni calcifice, expandările de stenturi, suturi la nivelul anastomozelor chirurgicale, momente în care presiunea variază între 14-22 atm. Reuşita dilataţiei este marcată de dispariţia „incizurii” de pe balonul umflat şi mai ales de aspectul angiografic după retragerea balonului: dispariţia stenozei sau reducerea ei la valori nesemnificative hemodinamic <25%. În figura 2 se observă o leziune semnificativă şi dinamica acesteia în timpul dilataţiei.

Stentul reprezintă cea mai importantă achiziţie în cadrul terapiei intervenţionale, după apariţia balonului de dilataţie, fiind definit ca o armătură metalică care este aplicată în endarteră. Rolurile stentului sunt multiple, resimţindu-se în evoluţia pe termen scurt şi lung a intervenţiilor intravasculare. În practica actuală, stentul reprezintă tratamentul de elecţie în disecţia patologică, în ocluzia acută postdilataţie şi poate fi folosit de asemenea cu succes în leziunile trombotice. Pe termen lung principala proprietate este scăderea ratei de restenoză în anumite circumstanţe, la valori impresionante.

Restenoza poate afecta vasele native, grafturile şi stenturile, fiind la ora actuală cel mai redutabil obstacol din domeniul cardiologiei intervenţionale.

Restenoza coronariană apare uzual la 3-6 luni după procedura coronariană şi se defineşte prin două tipuri: restenoza clinică şi angiografică.

Infarctul miocardic acut se caracterizează prin prezenţa unei plăci aterosclerotice ulcerate, care determină ocluzia vasului prin trombul adiacent; din acesta nu rareori embolizează distal material trombotic în microcirculaţia coronariană, mai ales în cursul manipulărilor intervenţionale. Scopul intervenţiilor în acest context anatomic este restabilirea fluxului în vasul epicardic (obstrucţionat prin placă, tromb) şi limitarea obliterării microvasculare; acestea sunt cuantificate obiectiv prin „fluxul TIMI ” pentru zona vasculară epicardică, iar pentru fluxul miocardic („myocardial blush flow”) prin TMP, adică „TIMI MYOCARDIAL PERFUSION”.  

Coronarografia deschide calea spre o eventuală intervenţie şi totodată reprezintă un mijloc de evaluare a riscului evolutiv: exclude pe cei cu artere normale, apreciază fracţia de ejecţie şi mai ales obiectivizează boala de trunchi principal, leziunea proximală de LAD şi leziunile multivasculare.  

Substratul anginei pectorale de efort poate fi oricare din tipurile anatomice A, B şi C (mai puţin cele trombotice, dar nu sunt excluse) asociate bolii uni sau multivasculare. Leziunile simple de tip A se pot aborda prin stentare directă dacă au un diametru >2,75 mm. Leziunile vaselor mici sub acest calibru se stentează doar pentru complicaţii, rezultat suboptimal şi de preferat cu stenturi pentru vase mici (raport metal /vas mai redus, de exemplu Biodivysio SV ). 

Stenozele arterelor carotide au fost mulţi ani abordate doar chirurgical, endarterectomia carotidiană fiind până nu demult „gold standard” în această patologie.

Două mari descoperiri au schimbat însă această orientare: apariţia stentului şi dezvoltarea sistemelor de protecţie cerebrală antiembolică (aceste două achiziţii duc la prevenirea disecţiei şi a trombozei, pe deoparte, şi a emboliei pe de altă parte), astfel încât actualmente se poate vorbi de o superioritate a terapiei intervenţionale.